«В патологоанатомах живет настоящий исследовательский дух»

Л.В.КАКТУРСКИЙ: «В патологоанатомах живет настоящий исследовательский дух»

Интервью с Львом Владимировичем КАКТУРСКИМ, д.м.н., профессором, директором НИИ морфологии человека РАМН, председателем Всероссийского общества патологоанатомов.

— Лев Владимирович, Вы открыто выступаете за вывод патологоанатомической службы из состава лечебно-профилактических учреждений. Почему?

— Потому что, коль скоро на патологоанатомическую службу возложена задача контроля качества лечебнодиагностической работы, то не может патологоанатом в должной мере выполнять эту контрольную функцию, находясь в подчинении у главного врача больницы. Такая подчиненность искажает оценку результатов деятельности учреждения, поскольку начальство зачастую не заинтересовано выносить сор из избы. Кроме того, наша служба финансируется из бюджета лечебного учреждения по остаточному принципу, когда главному врачу выгоднее приобрести рентгеновский аппарат или компьютерный томограф, чем секционный набор для патологоанатомического исследования. И это при том, что патологоанатомические услуги очень хорошо оплачиваются в системе ОМС. За счет этих услуг больницы зарабатывают зачастую больше, чем за счет хирургических. Но весь доход идет в общий больничный котел, откуда нам перепадают крохи. Поэтому мы выступаем за то, чтобы наши подразделения приобрели статус самостоятельных юридических лиц, были прописаны отдельной строкой в местном бюджете и подчинялись непосредственно органам здравоохранения. Такие структуры — патологоанатомические бюро начали создаваться еще в советское время и в настоящее время составляют примерно 1/4 часть всей нашей службы. Они функционируют в С.-Петербурге, Кабардино-Балкарии, Ростове-на-Дону, в других регионах России. Практика показывает, что эти бюро более независимы и объективны в своей работе. Правда, эту независимость тоже нельзя назвать абсолютной, потому что подчиненность местным органам управления здравоохранением может быть даже более жесткой, чем главным врачам ЛПУ. Распространено мнение, что патологоанатомы только производят вскрытия, но это далеко не так. У российской патологоанатомической службы две основные задачи: контроль за качеством лечебно-диагностической работы на основании результатов вскрытия умерших и прижизненная морфологическая диагностика заболеваний на биопсийном и операционном материале. Обе они чрезвычайно значимы. Результаты вскрытия способствуют установлению более объективной картины заболеваемости и смертности населения, выявлению дефектов оказания медицинской помощи, а прижизненная биопсийная диагностика позволяет поставить точный диагноз как необходимое условие адекватного лечения заболеваний. Вообще патологоанатомические бюро развиваются очень неравномерно, и их состояние целиком и полностью зависит от органов местного самоуправления: в тех субъектах Федерации, где руководство понимает ее значимость и выделяет соответствующие финансовые средства, она на хорошем уровне, а в других просто бедствует. Независимость нашей службе нужна как воздух. Мы понимаем, что это стратегически сложная задача, сопряженная с финансовыми тратами и требующая определенного волевого решения, в т.ч. на федеральном уровне, но делать это надо. Причем заинтересованность эта взаимная: органы управления здравоохранением должны знать, от чего на самом деле умирают люди.

Кроме того, мы до сей поры работаем по нормативной базе, принятой еще в советское время. Давно уже настала пора разработать и, главное, принять новый приказ Минздравсоцразвития, утверждающий положение о нашей службе. Чтобы заполнить эту брешь,

Российское общество патологоанатомов разработало стандарты деятельности патологоанатомической службы, и Росздравнадзор их утвердил, но они, к сожалению, не являются нормативными документами.

— Скажите, в какой мере кадровый «голод» коснулся вашей службы?

— Кадровая проблема стоит настолько остро, что даже в системе Департамента здравоохранения Москвы примерно на 500 штатных должностей патологоанатомов имеется всего около 170 специалистов, которые в большинстве своем вынуждены работать на 2 ставки, что резко снижает качество их работы. Причем преимущественно работают люди предпенсионного и пенсионного возраста, поэтому, когда они отходят от дел, создается огромная брешь преимущественно в среднем звене службы. Здесь мы возлагаем большие надежды на систему последипломного образования врачей и, конечно же, на выпускников вузов. За 16 лет существования наша кафедра патологической анатомии факультета последипломного образования ММА им. И.М.Сеченова, которую я имею честь возглавлять, подготовила более 30 специалистов для Москвы и Московской области, что не так уж мало, учитывая, что патологоанатомы — это штучный товар на рынке профессий. Выпускники медицинских вузов не горят желанием заниматься патологической анатомией, — все-таки это очень тяжелая, малопрестижная и малооплачиваемая работа, поэтому к нам приходят только те, кому это действительно интересно. Специалистов нашего профиля очень мало, но те, кто связал свою жизнь с патологической анатомией, об этом не жалеют, находя в ней реализацию своего профессионального потенциала.

— И что же делает привлекательной эту, как Вы говорите, тяжелую и малооплачиваемую работу?

— В отличие от прочих медицинских специальностей, которые четко подразделяются либо на клинические, либо на фундаментальные дисциплины, патологическая анатомия одной ногой стоит в клинической практике, поскольку патологоанатомы работают непосредственно внутри лечебных учреждений, а другой — в фундаментальной науке, позволяющей проникать в самую суть заболеваний. Это проникновение в тайные механизмы болезни чрезвычайно интересно. Оно привлекает врачей, в которых живет настоящий исследовательский дух; другой подобной специальности просто нет. Не случайно многие наши специалисты совмещают патологоанатомическую работу и клиническую практику, занимаются преподавательской деятельностью: работают в вузах, читают лекции студентам, готовят врачей и на уровне последипломного образования. Мы надеемся, что такое сочетание — клиническая практика, научно-исследовательская деятельность и преподавание, — характерное для западных университетских центров, и привлечет к нам специалистов. Сейчас намечается тенденция перехода системы подготовки кадров под крыло Росздравнадзора. На сайте Росздравнадзора появилась новая строка в меню о сертификации не только услуг, но и специалистов. Мы поддерживаем это новое веяние и надеемся, что оно поможет усилить роль нашей службы.

— Каких еще конкретных действий вы ожидаете от Росздравнадзора?

— С помощью Росздравнадзора можно значительно поднять уровень патологоанатомической службы, например, путем ее сертификации, и тем самым заставить обратить на нее внимание руководителей лечебно-профилактических учреждений. Но чтобы сертификат не превратился просто в красивую бумажку на стене, система сертификации должна быть сопряжена с лицензионными требованиями. Иными словами, если главный врач больницы будет знать, что в числе обязательных лицензионных требований фигурируют соответствующие сертификационные критерии оценки качества патологоанатомической службы на основе разработанных стандартов, он будет вынужден в соответствии с этими критериями закупить новое оборудование для гистологического исследования или починить крышу в анатомическом корпусе.

А проверить качественный уровень отделения поможет наше профессиональное сообщество. Для этого на базе учебного центра Росздравнадзора подготовлена солидная группа экспертов из разных регионов, в которую вошли ведущие специалисты, профессора, руководители кафедр, заведующие патологоанатомическими бюро, способные квалифицированно оценить качество работы нашей службы, причем оценить независимо, поскольку не зависимы от административного подчинения. Все они уже получили соответствующие свидетельства и готовы приступить к этой работе.

К сожалению, эти два звена — сертификация патологоанатомических отделений и лицензирование ЛПУ — пока почему-то не стыкуются, и мы возлагаем большие надежды в этом отношении на Управление лицензирования и правового обеспечения Росздрав-надзора. Будучи недавно облечен статусом главного специалиста-эксперта Росздравнадзора по патологической анатомии, я внес соответствующее предложение о включении в перспективный план ведомства вопроса сопряжения сертификации и лицензирования. Тем более что всю предварительную работу по сертификации мы уже провели: создали орган по сертификации, подготовили пакет нормативных документов, разработали стандарты для оценки деятельности патологоанатомических подразделений, подготовили группу экспертов — т.е. мы находимся на стартовой позиции, и нужен только выстрел для начала гонки.

— Лев Владимирович, в последнее время приходится слышать об ограничении функций патологоанатомической службы с перераспределением их в пользу судебно-медицинской экспертизы. Что Вы об этом скажете?

— Действительно, эта неблагоприятная тенденция имеет место. Как президент Российского общества патологоанатомов, я получаю тревожные письма от наших главных специалистов из субъектов Федерации, в которых говорится о том, что Бюро судебно-медицинской экспертизы (БСМЭ) хотят взять на себя некоторые функции, изначально присущие патологоанатомической службе. Речь идет о вскрытии трупов ВИЧ-инфицированных, умерших от СПИДа, от туберкулеза, умерших в стационарах в течение суток с момента госпитализации, умерших на дому ненасильственной смертью. Предпринимаются попытки проведения судебными медиками гистологических исследований операционного и биопсийного материала в стационарах. Изначально наши функции разделены достаточно четко: деятельность судебных медиков лежит в судебно-юридической плоскости, а наша — в медицинской. Их задача — установить или, наоборот, отвергнуть факт насильственной смерти, наша — определить и охарактеризовать патологию, приведшую к летальному исходу. Внедрение БСМЭ в нашу область мы считаем неправомерным, особенно в части проведения аутопсий и гистологий. Безусловно, бюро судебно-медицинской экспертизы, финансируемые гораздо лучше, чем структуры патологоанатомической службы, обладают современным дорогостоящим оборудованием для проведения большого объема гистологических исследований, но юридическую ответственность за результаты гистологической диагностики могут нести только патологоанатомы, обладающие необходимой для этого квалификацией. Есть основание полагать, и я буду рад, если окажусь неправ, что вторжение судебных медиков в аутопсийную и биопсийную работу патологоанатомов преследует, в какой-то мере, коммерческие интересы в плане сотрудничества с ритуальными службами или получения финансирования по линии страховой медицины. Эта тенденция действует разрушительно на деятельность патологоанатомической службы, подрывает основы патологической анатомии как базовой клинической дисциплины, затрудняет статистический учет больничной летальности от заболеваний.

— А не рассматривался вопрос о слиянии двух служб — судебно-медицинской и патологоанатомической?

— Это две разные дисциплины. Эти службы никак нельзя объединить, хотя некоторые разделы работы пересекаются. Это касается внезапных смертей, умерших дома лиц пожилого и старческого возраста. С одной стороны, они в силу возраста имеют набор хронических заболеваний, и вскрывать их должны патологоанатомы, а с другой стороны, они часто не наблюдались в поликлинике, очевидного подтвержденного диагноза не имеют и, значит, вскрывать их должны судебные медики, чтобы исключить факт криминала. Все эти вопросы мы стараемся решать, так сказать, в рабочем порядке. Например, если у нас есть хоть малейшее подозрение на насильственную смерть, мы прекращаем вскрытие и передаем умершего судмедэкспертам, хотя, допустим, смерть от алкогольной интоксикации мы устанавливаем точно. Сейчас некоторые судмедэксперты получают без особых затруднений сертификаты патологоанатомов. Но ведь патологической анатомии никому до конца не объять, эта междисциплинарная специальность включает в себя все медицинские направления. И даже опытные патологоанатомы продолжают учиться своей специальности до седых волос. Поэтому у нас невозможно обойтись без узкой специализации, и активно развивается консультативная служба, в которой сильно нуждаются специалисты. Совершенствование патологоанатомической службы, увеличение процента вскрытий, внедрение новейших методов морфологической диагностики, несомненно, будут способствовать повышению качества лечебно-диагностической помощи населению.

— В принципе, в мире есть тенденция к уменьшению вскрытий, и в Европе этот процент тоже не очень высок.

— Но в Европе другая ситуация, там гораздо выше процент прижизненно обследованных умерших. Если у нас в стране примерно 80% больных умирает вне стационаров (на дому), причем большинство из них или вообще не обследованы, или недостаточно обследованы, то в развитых зарубежных странах 80% больных умирают на больничной койке от установленных при жизни причин, и вскрывать их после смерти нет особой надобности.

В России процент обследованного населения очень низкий. При вскрытии мы порой сталкиваемся с крайне запущенными формами рака или последними стадиями СПИДа или туберкулеза, причем не где-нибудь в захолустье, а в Москве. У нас в стране без патологоанатомического контроля органам здравоохранения не удается получить объективной картины причин смертности населения. Поэтому мы должны всячески стремиться к увеличению процента вскрытий, хотя это неизбежно потребует резкого увеличения штатов патологоанатомов, укрепления материальной базы патологоанатомической службы и увеличения финансовых затрат, что всегда решается очень болезненно. Но, скажите, как можно полноценно осуществлять контрольную функцию, если средний процент вскрытия в стационарах по России около 50%, по Москве — 60%? Какое же мы можем иметь представление о причинах смертности населения, если даже в больницах мимо нас проходит половина случаев? А из числа умерших вне стационара вообще вскрывается только каждый десятый. В медицинском заключении пишут, что они умерли от одного, а на самом деле — от другого. В результате мы теряем огромный пласт важнейшей для государства статистической информации, без которой невозможно выстраивать демографическую политику и планировать развитие всей отрасли здравоохранения.

— Коль скоро речь зашла о статистике, скажите, существует ли статистика врачебных ошибок?

— Формально такая статистика ведется на основе результатов годовых отчетов и даже издается отдельными сборниками под руководством главного эксперта-патологоанатома Минздравсоцразвития России проф. О.Д.Мишнева. Но какова ценность этих цифр, если они учитывают только половину стационарных летальных случаев? При этом существует утвержденный приказом Минздрава перечень причин смерти, требующих обязательного вскрытия: например, смерть после операции, при неясном диагнозе и т.д., но он далеко не всегда выполняется. И не всегда администрация больницы заинтересована в установлении истинной причины смерти, особенно когда речь идет о грубых дефектах медицинской помощи. Хотя, справедливости ради, надо сказать, что многие руководители ЛПУ и лечащие врачи настаивают на вскрытиях, т.к. заинтересованы в установлении истины.

Поделиться информацией в
  • Добавить ВКонтакте заметку об этой странице
  • Мой Мир
  • Facebook
  • Twitter
  • LiveJournal
  • В закладки Google
  • Яндекс.Закладки
  • LinkedIn
  • БобрДобр
  • Memori.ru
  • Сто закладок
  • Blogger
  • blogmarks
  • RSS
  • Блог Li.ру
  • Блог Я.ру
  • Одноклассники
This entry was posted in Ритуальные агентства Минска and tagged , , , , , , , , , . Bookmark the permalink.

Добавить комментарий